Cuestionario de Salud del Cliente

Aplique una serie de cuestionarios clínicos breves para evaluar síntomas de ánimo, consumo de alcohol y consumo de sustancias en una sola sesión de admisión.

Usar esta plantilla

Página 1

Nombre

Apellido

Fecha

Página 2

Nombre

Apellido

Fecha

Página 3

Nombre

Apellido

Fecha

¿Alguna vez ha recibido tratamiento por un problema con el alcohol?

Sí No

Página 4

Nombre

Apellido

Fecha

Las siguientes preguntas se refieren al uso de drogas en los últimos 12 meses.

¿Ha consumido alguna de las siguientes drogas (recetadas y/o recreativas) en el último año?

Sí No

Si respondió "Sí" a la pregunta anterior, marque todas las que correspondan.

Marihuana Cocaína Opioides o analgésicos recetados Estimulantes Sedantes o tranquilizantes Otra

¿Con qué frecuencia ha consumido estas drogas?

A diario Semanalmente Mensualmente Rara vez

¿Alguna vez se ha inyectado drogas?

Sí No

¿Alguna vez ha recibido tratamiento por abuso de sustancias?

Sí No

Gracias por completar este cuestionario. Su información es confidencial.

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

Cuestionario de Salud del Cliente

Página 1

Página 2

Página 3

Página 4

Plantillas relacionadas