Declaración de lesión

Permite que la persona lesionada deje constancia de qué ocurrió, cuándo y dónde, y si lo comunicó a un supervisor. Antes de enviar la declaración puede adjuntar informes médicos y otros documentos de respaldo.

Usar esta plantilla

Nombre completo

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

Fecha de la lesión

Lugar de la lesión

Descripción de la lesión

¿La lesión ocurrió en el trabajo?

Sí No Ocurrió en el trayecto al trabajo

¿Se informó de la lesión a un supervisor?

Sí No No aplica

¿Ha recibido atención médica por esta lesión?

Sí No Tengo cita programada

Nombre del centro o profesional que le atendió

Fecha de la atención médica

Descripción del tratamiento recibido

Informes médicos

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Otros documentos

Máx. 10 MB por archivo

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