Ficha de cliente para tratamiento facial

Evalúa la salud y los hábitos de la piel de cada cliente antes de diseñar su facial: historial médico, estilo de vida, productos en uso y sensibilidades. Termina con una confirmación firmada de la información entregada.

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Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

Durante el último año, ¿ha estado bajo el cuidado de un dermatólogo u otro médico?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, especifique:

¿Ha tenido problemas de salud en el pasado o en el presente?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, especifique:

¿Tiene alguna alergia?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, especifique:

Indique los medicamentos, suplementos, vitaminas, diuréticos, pastillas adelgazantes, Accutane, etc. que toma con regularidad

¿Fuma?

Sí No Ocasionalmente

¿Hace ejercicio con regularidad?

Sí No Ocasionalmente

¿Sigue una dieta restringida?

Sí No No estoy seguro/a

¿Tiene implantes metálicos, marcapasos o piercings?

Sí No No estoy seguro/a

¿Usa lentes de contacto?

Sí No No estoy seguro/a

¿Toma el sol o usa camas de bronceado?

Sí No Ocasionalmente

¿Bebe más de 4 bebidas con cafeína al día (café, té, refrescos)?

Sí No No estoy seguro/a

¿Ha experimentado claustrofobia alguna vez?

Sí No No estoy seguro/a

¿Cuáles son sus preocupaciones o retos específicos con su piel?

¿Qué productos de cuidado de la piel usa actualmente en el rostro? Marque todos los que apliquen.

¿Qué productos de cuidado de la piel usa actualmente en el cuerpo? Marque todos los que apliquen.

Loción corporal Aceite corporal Exfoliante corporal Protector solar Ninguno

¿Se ha hecho peelings químicos, microdermoabrasiones u otros tratamientos de renovación de la piel?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, ¿en el último mes?

¿Usa Retin-A, Renova, Adapaleno u otros productos de prescripción para la piel?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, ¿en el último mes?

¿Usa actualmente productos que contengan los siguientes ingredientes?

Retinol Ácido glicólico Ácido salicílico Peróxido de benzoilo Vitamina C Ninguno

¿Ha experimentado alguna de las siguientes condiciones en su piel?

¿Qué protector solar (SPF) usa en el rostro?

¿Qué protector solar (SPF) usa en el cuerpo?

¿Se quema con facilidad bajo el sol moderado?

Sí No No estoy seguro/a

¿Sufre de problemas de sinusitis?

Sí No No estoy seguro/a

¿Experimenta sensaciones de ardor, picazón o escozor en la piel?

Sí No Ocasionalmente

¿Tiene tendencia al enrojecimiento?

Sí No No estoy seguro/a

¿Toma anticonceptivos orales?

Sí No Prefiero no decirlo

¿Está embarazada?

Sí No Prefiero no decirlo

¿Está en período de lactancia?

Sí No Prefiero no decirlo

¿Está actualmente en su ciclo menstrual o próxima a él?

Sí No Prefiero no decirlo

¿Tiene dificultades al afeitarse?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, especifique:

¿Ha comenzado algún medicamento nuevo desde su última visita?

Sí No No estoy seguro/a

Si la respuesta es sí, especifique:

*Confirmo (a mi leal saber y entender) que las respuestas dadas son correctas y que no he omitido información que pueda ser relevante para mi tratamiento.

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