Formulario Confidencial de Información del Paciente

Recopila los datos personales, familiares y del seguro dental de un nuevo paciente para que la clínica configure su expediente antes de la primera cita.

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Nombre legal del paciente

Nombre

Apellido

Nombre preferido, si es diferente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del paciente

Edad

Sexo

Femenino Masculino Otro

Celular del paciente

Dirección física del paciente

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Dentista anterior del paciente

Fecha de la última limpieza dental

¿A quién podemos agradecer por referirlo?

Indique los familiares directos atendidos en nuestro consultorio

Padre o madre con custodia

Nombre

Apellido

Parentesco

Madre Padre Tutor legal Otro

Fecha de nacimiento

¿El paciente y el tutor viven en la misma dirección?

Sí No

Dirección, si es diferente a la del paciente

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico

Número de celular

Estado civil

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Nombre del cónyuge

Nombre

Apellido

Parentesco con el paciente

Padre o madre Cónyuge Hermano(a) Otro

¿Hay alguien más con quien deba compartirse la información sobre la cuenta y el tratamiento de su hijo(a)?

Sí No

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Parentesco con el paciente

¿Tiene seguro dental?

Sí No

Titular de la póliza

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Número de identificación del asegurado

Empleador

Número de grupo

Dirección de la aseguradora

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono de la aseguradora

¿Tiene un seguro secundario?

Sí No

Titular de la póliza

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Número de identificación del asegurado

Empleador

Número de grupo

Dirección de la aseguradora

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono de la aseguradora

Firma

Firma aquí

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