Formulario de Admisión de Cliente para Relleno Dérmico

Recopila el historial médico y las expectativas del cliente antes de una sesión de relleno dérmico, incluyendo alergias y procedimientos previos.

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Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de teléfono

Correo electrónico

Alergias

Condiciones médicas

Diabetes Enfermedad cardíaca Trastorno de coagulación Enfermedad autoinmune Ninguna

Incluya y/o explique otros problemas médicos no mencionados anteriormente:

¿Alguna vez se ha sometido a una cirugía plástica?

Sí No

Si la respuesta es sí, explique con más detalle.

¿Se ha aplicado relleno dérmico antes?

Sí No

Si la respuesta es sí, explique con más detalle.

Fecha

Firma del paciente

Firma aquí

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