Formulario de Admisión para Gestión de Casos

Recoge los datos personales, médicos y sociales de un cliente nuevo para diseñar un plan de gestión de caso a su medida.

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Fecha de admisión

Número de caso

Nombre del cliente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Género

Masculino Femenino Otro Prefiero no decir

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

Nombre del contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Parentesco

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Referido por

Nombre

Apellido

Organización

Número de teléfono

Correo electrónico

Motivo de la referencia

Describa los principales problemas que está experimentando

¿Cuánto tiempo lleva experimentando estos problemas?

¿Ha buscado ayuda antes para estos problemas?

Sí No

Si respondió sí, brinde más detalles

Nombre del médico

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Medicamentos actuales

Alergias

Condiciones médicas

Historial de salud mental

¿Tiene hijos?

Sí No

Si respondió sí, indique sus edades y cualquier información relevante

Situación de vivienda

Vive solo/a Vive con familia Vive con compañeros de casa Vivienda asistida Albergue

Situación laboral actual

Empleado/a Desempleado/a Trabajador independiente Jubilado/a Estudiante

Ocupación

Empleador

Nivel educativo más alto

Fuente de ingresos

Empleo Trabajo independiente Beneficios/subsidios Apoyo familiar Otro

Ingreso mensual

Gastos mensuales

¿Cuáles son sus objetivos al buscar servicios de gestión de casos?

¿Qué resultados espera lograr?

¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?

Nombre del funcionario de admisión

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Nombre del cliente

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Apellido

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