Formulario de Autorización para Liberar Registros Dentales

Autoriza a un consultorio dental a enviar el historial clínico de un paciente a un nuevo dentista u otra parte designada.

Usar esta plantilla

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Nombre completo del dentista que será autorizado

Nombre

Apellido

Opciones de entrega

Correo postal Correo electrónico Fax Recoger en persona

Dirección donde se enviarán los registros dentales

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico donde se enviarán los registros dentales

Número de fax donde se enviarán los registros dentales

Información a divulgar

Radiografías Historial de tratamientos Registros de facturación Otro

Información específica que debe divulgarse

Información específica que NO debe divulgarse

Desde

Hasta

Firma del paciente o representante legal

Firma aquí

Plantillas relacionadas