Formulario de Planificación de Alta Hospitalaria

Recopila la información necesaria para preparar el regreso a casa de un paciente y organizar sus cuidados después del hospital.

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Nombre Completo del Paciente

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Número de Teléfono Principal

Correo Electrónico

Género

Masculino Femenino Otro Prefiero no decirlo

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Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Motivo de la Hospitalización

Condiciones Médicas Actuales

Diabetes Hipertensión Enfermedad Cardíaca Enfermedad Respiratoria Otra

Idioma Preferido

¿El paciente vive solo?

Sí No

¿Cuenta con un cuidador o familiar disponible para ayudar con el cuidado después del alta?

Sí No

Fecha de Alta

Destino Preferido al Alta

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