Formulario de Reporte de Violencia Doméstica

Permite a organizaciones de apoyo registrar de forma confidencial los detalles de un caso reportado de violencia doméstica.

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Complete este formulario para reportar de forma confidencial un caso sospechoso de violencia doméstica.

Nombre de la víctima

Fecha de nacimiento/edad de la víctima

Nombre del agresor

Fecha de nacimiento/edad del agresor

Raza/etnia de la víctima

Raza/etnia del agresor

Fecha del incidente

Lugar del incidente (ciudad, condado)

¿Hay menores involucrados?

Sí No

Si la respuesta es sí, indica cómo estuvieron involucrados los menores

Fueron testigos del incidente También fueron víctimas No estuvieron presentes

Indica nombres/edades de los menores involucrados

Breve descripción de las circunstancias del incidente (nombres/edades de testigos, enlaces a artículos relacionados)

Tipo(s) de fatalidad

Homicidio Suicidio tras el abuso Otro

¿Se utilizaron armas?

Sí No

Si la respuesta es sí, indica el tipo de arma(s) utilizada(s)

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