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Informe de rejuvenecimiento capilar y del cuero cabelludo

Informe completo para consultas de tricologia y tratamientos capilares en salones y clinicas esteticas. Documenta antecedentes de salud, tipo y textura del cabello, estado del cuero cabelludo, rutina de cuidado y hallazgos de la evaluacion visual o microscopica. Cierra con las recomendaciones de tratamiento, productos y fecha de seguimiento.

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Tienes alergias conocidas?

Si No

Si la respuesta es si, indica cuales

Tomas algun medicamento actualmente?

Si No

Si la respuesta es si, enumera los medicamentos

Tienes alguna enfermedad cronica?

Si No

Si la respuesta es si, indica cuales

Tipo de cabello

Liso Ondulado Rizado Muy rizado

Textura del cabello

Fina Media Gruesa

Estado del cuero cabelludo

Normal Seco Graso Sensible Con descamacion

Describe los problemas actuales del cabello, por ejemplo caida, quiebre o caspa

Describe los problemas actuales del cuero cabelludo, por ejemplo picazon, descamacion o enrojecimiento

Con que frecuencia lavas tu cabello?

A diario Dia por medio Dos veces por semana Una vez por semana Con menor frecuencia

Que champu y acondicionador usas?

Usas tratamientos o productos de peinado?

Si No

Si la respuesta es si, enumera los productos

Usas herramientas de calor para peinar?

Si No

Si la respuesta es si, con que frecuencia?

Sigues alguna dieta especifica o tienes restricciones alimentarias?

Si No

Si la respuesta es si, indica cuales

Evaluacion visual del cabello

Evaluacion visual del cuero cabelludo

Resultados del analisis microscopico, si aplica

Se realizaron otras pruebas diagnosticas?

Si No

Si la respuesta es si, indica cuales

Tratamientos capilares recomendados

Tratamientos recomendados para el cuero cabelludo

Productos recomendados

Recomendaciones de estilo de vida y rutina de cuidado

Fecha de la proxima cita de seguimiento

Consentimiento y conformidad del paciente

Firma del paciente

Firma aquí

Fecha

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