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Plantilla de Certificado de Defunción

Esta plantilla organiza toda la información requerida para registrar oficialmente un fallecimiento, incluyendo datos del difunto, causa de muerte y disposición final.

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Página 1

Fecha de hoy

Nombre legal del fallecido

Nombre

Apellido

Género

Masculino Femenino

Fecha de nacimiento

Última residencia conocida

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Estado civil al momento del fallecimiento

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a)

¿Fue miembro de las Fuerzas Armadas?

Sí No

Nombre del cónyuge sobreviviente

Nombre

Apellido

Dirección del cónyuge sobreviviente (si es diferente a la anterior)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre del padre

Nombre

Apellido

Nombre de la madre

Nombre

Apellido

Nombre del informante

Nombre

Apellido

Dirección del informante

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre del lugar de fallecimiento

Tipo de lugar de fallecimiento

Hospital Hogar de ancianos Residencia Otro

Si el fallecimiento ocurrió en un hospital

Paciente hospitalizado Sala de emergencias Fallecido al llegar

Dirección del lugar de fallecimiento

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Método de disposición final

Entierro Cremación Donación Entumbamiento Otro

Nombre de la funeraria

Dirección de la funeraria

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre del agente de servicios funerarios

Nombre

Apellido

Número de licencia

Firma del agente de servicios funerarios

Firma aquí

Lugar de disposición final

Dirección de disposición final

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Página 2

Causa de la muerte

Otras condiciones significativas (si las hay)

¿Se realizó una autopsia?

Sí No

¿Los hallazgos de la autopsia fueron suficientes para determinar la causa de la muerte?

Sí No

Manera de la muerte

Natural Accidente Suicidio Homicidio Investigación pendiente No pudo determinarse

¿La fallecida estaba embarazada?

Sí No No aplica Desconocido

Fecha del accidente

Lugar del accidente

¿Fue un incidente relacionado con el trabajo?

Sí No

Descripción de cómo ocurrió el accidente

Si fue un accidente relacionado con transporte, especifique si era:

Conductor Pasajero Peatón Otro

Detalles adicionales

Nombre del certificador

Nombre

Apellido

Número de licencia

Fecha de firma

Firma del certificador

Firma aquí

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