Reconocimiento de COVID-19

Sirve para que un consultorio médico haga que sus pacientes o contratistas reconozcan, mediante una serie de preguntas de salud, que no presentan síntomas ni riesgo de exposición al COVID-19 antes de su cita.

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Nombre del contratista

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Al marcar las casillas, confirmas que estás de acuerdo con las siguientes declaraciones:

No he presentado síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días Acepto notificar de inmediato al consultorio si presento síntomas

¿Tienes alguno de estos síntomas? - tos, dificultad para respirar, fiebre alta, dolor muscular, dolor corporal, náuseas, pérdida del gusto/olfato

Sí No

En los últimos 14 días, ¿has estado en contacto con alguien que tenga síntomas de COVID-19 o se haya infectado?

Sí No

¿Vives con alguien que esté infectado o en cuarentena por COVID-19?

Sí No

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