Solicitud de ayuda para gastos funerarios

Recibe solicitudes de apoyo económico para gastos funerarios con el detalle de costos, la documentación de respaldo y la situación financiera del solicitante. Todo lo necesario para evaluar cada caso con criterio.

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Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

Parentesco con la persona fallecida

Nombre completo de la persona fallecida

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Fecha de defunción

Funeraria

Contacto de la funeraria

Número de teléfono

Costo del servicio funerario ($)

Costo de ataúd/cremación ($)

Parcela o urna ($)

Transporte ($)

Otros gastos (especificar) ($)

Acta de defunción

Máx. 10 MB por archivo

Factura o recibo de la funeraria

Máx. 10 MB por archivo

Comprobante de parentesco (si no es familiar directo)

Máx. 10 MB por archivo

Cualquier otra documentación relevante

Máx. 10 MB por archivo

Ingreso del hogar ($)

Número de dependientes

Gastos mensuales ($)

Empleador

Nombre

Apellido

Ocupación

Ingreso mensual ($)

Explica brevemente por qué necesitas ayuda económica para cubrir los gastos funerarios e incluye cualquier información adicional relevante

Declaración

Fecha

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Firma aquí

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