Solicitud de Historial Médico de un Familiar Fallecido

Reúne los datos del fallecido y de quien solicita el historial, junto con los documentos que acreditan el parentesco y la identidad.

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Solicitud de Historial Médico del Familiar Fallecido

Nombre del Fallecido

Nombre

Apellido

Otros Nombres del Fallecido

Fecha de Nacimiento

Fecha de Fallecimiento

Nombre de la Persona que Solicita el Historial

Nombre

Apellido

Relación con el Fallecido

Dirección del Solicitante

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Historial Solicitado

Historial Clínico Completo Resultados de Laboratorio Registros de Recetas Informes de Imágenes

Motivo de la Solicitud

Documentos de Verificación

Documento de Identificación

Máx. 10 MB por archivo

Adjunte una imagen escaneada de su identificación y un estado de cuenta con su nombre y dirección

Máx. 10 MB por archivo

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