Solicitud de resurtido de receta

Pide el resurtido de un medicamento sin llamadas: datos de la receta, farmacia y urgencia.

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Resurtido de receta

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Teléfono

Medicamento a resurtir

Dosis e indicaciones

Médico que la prescribió

¿Para cuántos días te queda medicamento?

Farmacia de preferencia

¿Ha cambiado algo en tu salud o en otros medicamentos desde la última receta?

Sí No

¿Qué cambió?

Urgencia

Normal — puedo esperar 1 a 2 días Pronto — me queda para menos de 3 días Ya no tengo medicamento