Consentimento para injeção

Explica o que será injetado, com qual finalidade e em qual área, e pergunta ao paciente sobre condições, alergias e medicamentos antes do aceite. Assinam o profissional e o paciente, com data e hora do procedimento.

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Gênero

Feminino Masculino Não binário Prefiro não informar

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Nome do injetável

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Condição tratada

Você tem alguma destas condições?

Diabetes Distúrbio de coagulação Doença cardíaca Alteração do sistema imunológico Infecção de pele Nenhuma delas

Você está grávida ou amamentando?

Sim, estou grávida Sim, estou amamentando Não Não se aplica

Medicamentos em uso

Alergias (especialmente a medicamentos, lidocaína ou látex)

Já teve reações anteriores a injeções? Se sim, explique

Nome do profissional

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Tipo de injeção

Vacina Corticoide Vitamina B12 Preenchedor dérmico Toxina botulínica Anestésico local Outro

Área de tratamento

Finalidade do procedimento (opcional)

Data da injeção

Hora da injeção

Declaração de consentimento

Assinatura do paciente

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