Encaminhamento para cuidados paliativos

Hospitais, clínicas e médicos de família encaminham pacientes ao programa com este formulário. Ele reúne dados pessoais e de cobertura, diagnóstico, alergias, medicação em uso e os contatos da instituição que encaminha. A assinatura do médico encerra o pedido e agiliza a aceitação do caso.

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Nome

Nombre

Apellido

Data de nascimento

Gênero

Origem étnica

Telefone

E-mail

Endereço

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Estado / Provincia

Código postal

N.º do Medicare

N.º da apólice do seguro

Contato de emergência

Nombre

Apellido

Telefone do contato de emergência

Parentesco com o contato de emergência

Diagnóstico médico

Outras condições médicas relevantes

Possui alergias? Se sim, liste abaixo

Data do encaminhamento

Hora do encaminhamento

Quem encaminha

Nome da instituição

Telefone da instituição

E-mail da instituição

Endereço da instituição

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

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Nome do médico

Nombre

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Telefone do médico

E-mail do médico

Declaração do médico que encaminha

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