Encaminhamento para cuidados paliativos

Hospitais, clínicas e médicos de família encaminham pacientes ao programa com este formulário. Ele reúne dados pessoais e de cobertura, diagnóstico, alergias, medicação em uso e os contatos da instituição que encaminha. A assinatura do médico encerra o pedido e agiliza a aceitação do caso.