Exigência de vacinação contra a gripe

Documenta o status de vacinação contra a gripe de pacientes ou colaboradores conforme a política da organização. Registra a aceitação ou o motivo da recusa, com assinaturas do interessado e, quando necessário, do responsável legal.

Usar este modelo

Política de vacinação: nossa organização exige a vacina anual contra a gripe para proteger pacientes e equipe.

Nome do paciente

Nombre

Apellido

E-mail

Número de telefone

Status de vacinação

Já me vacinei nesta temporada Tenho agendamento marcado Recuso a vacina Solicito isenção médica Solicito isenção religiosa

Motivo para não receber a vacina

Entendo os riscos da gripe e as implicações da minha decisão conforme a política da organização.

Consentimento

Concordo em receber a vacina contra a gripe Recuso a vacina contra a gripe Solicito uma isenção formal

Assinatura

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Data

Nome do responsável legal/representante

Nombre

Apellido

Assinatura do responsável legal/representante

Assine aqui

Data da assinatura do responsável legal/representante

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