Ficha de admissao de saude holistica

Reune um panorama completo do novo paciente antes da primeira consulta em uma clinica de bem-estar. Dados pessoais e de convenio ficam ao lado de perguntas sobre dor, sintomas atuais e historico familiar. Com isso o terapeuta ja planeja o tratamento adequado.

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Data de hoje

Nome

Nombre

Apellido

Idade

Data de nascimento

Genero

Feminino Masculino Nao binario Prefiro nao dizer

Telefone

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Estado / Provincia

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Estado civil

Ocupacao

Empresa onde trabalha

Voce possui plano de saude?

Sim Nao Em processo de contratacao

Se sim, qual e o numero da apolice?

Pessoa de contato em emergencia

Nombre

Apellido

Telefone de emergencia

Voce sente dor ou desconforto no corpo?

Sim, constantemente Sim, de vez em quando Nao

Onde voce sente a dor?

Como voce descreveria essa dor?

Historico familiar de doencas

Diabetes Hipertensao Doenca cardiaca Cancer Asma Acidente vascular cerebral Disturbio da tireoide Nenhum dos anteriores

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