Ficha de admissão em saúde mental

Registra o histórico completo de um novo paciente antes da primeira consulta de saúde mental. Abrange sintomas atuais, risco de autolesão, antecedentes médicos e psiquiátricos, histórico familiar, hábitos e contexto pessoal.

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No diretório de conectores do Claude

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Gênero

Médico de família

Nome

Sobrenome

Terapeuta ou conselheiro atual

Nome

Sobrenome

Telefone do terapeuta

Sintomas atuais

Humor deprimido Ansiedade ou preocupação Ataques de pânico Problemas de sono Alterações de apetite Falta de concentração Irritabilidade Oscilações de humor

Você já teve pensamentos ou sentimentos de não querer viver?

Sim Não

Você sente atualmente que não quer viver?

Sim Não

Com que frequência você tem esses pensamentos?

Quando foi a última vez que você pensou em morrer?

Peso atual

Altura atual

Problemas médicos atuais

Problemas médicos anteriores, internações não psiquiátricas ou cirurgias

Você já fez tratamento ambulatorial?

Sim Não

Se sim, descreva quando, com quem e o tipo de tratamento

Você já teve internação psiquiátrica?

Sim Não

Se sim, descreva quando, onde e o tipo de tratamento

Outros medicamentos?

Algum familiar já foi diagnosticado ou tratado por:

Depressão Transtorno bipolar Ansiedade Esquizofrenia Uso de substâncias Suicídio

Algum familiar já tomou medicação psiquiátrica? Se sim, quem, qual medicamento e quão eficaz foi

Você pratica exercícios regularmente?

Sim Não

Quanto tempo você se exercita por dia?

Marque o que você já experimentou

Quantas bebidas com cafeína você toma por dia?

Você já fumou cigarros?

Sim Não

Quantos maços por dia?

Por quantos anos?

Você foi adotado?

Sim Não

Onde você cresceu?

Seus pais se divorciaram?

Sim Não

Você já sofreu abuso emocional, sexual, físico ou negligência? Se sim, descreva quando, onde e por quem.

Último ano escolar concluído

Situação atual de trabalho ou estudo

Estado civil atual

Você tem filhos?

Sim Não

Você já foi preso?

Sim Não

Informações adicionais

Contato de emergência

Nome

Sobrenome

Telefone

Data

Assinatura

Assine aqui

Assinatura do responsável (se menor de 18 anos)

Assine aqui

Modelos relacionados

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