Ficha de Admissão para Terapia Familiar

Prepare a primeira sessão conhecendo a família com antecedência: integrantes do lar, principais preocupações, metas terapêuticas, histórico e dados do convênio. Tudo o que o terapeuta precisa antes de começar.

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Nome da família

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de telefone

E-mail

Nome

Nombre

Apellido

Data de nascimento

Parentesco com os demais membros da família

Ocupação

Descreva brevemente as principais preocupações ou desafios que a família enfrenta

Que metas ou resultados concretos vocês gostariam de alcançar com a terapia familiar?

Algum membro da família já recebeu aconselhamento ou terapia? Se sim, forneça os detalhes

Há questões médicas ou de saúde importantes na família que o terapeuta deva conhecer?

Operadora do convênio

Número da apólice ou identificação

Número do grupo

Nome

Nombre

Apellido

Relação com a família

Número de telefone

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