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Formulário de Avaliação Biopsicossocial

Ajuda profissionais de saúde mental a reunir informações sobre o humor, os hábitos, o histórico familiar e o uso de substâncias do paciente antes de iniciar o tratamento.

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Nome do paciente

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Idade

Endereço de e-mail

Número de contato

Descreva seu problema, por favor.

Há quanto tempo você enfrenta esse problema?

Menos de um mês De 1 a 6 meses De 6 a 12 meses Mais de um ano

Qual a intensidade desse problema?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Como esse problema afeta sua vida diária?

O que você espera das suas sessões de terapia?

Selecione os sintomas que você apresentou nos últimos 30 dias

Ansiedade Depressão Insônia Fadiga Irritabilidade Outro

Você já pensou em suicídio?

Sim Não

Você já sofreu algum trauma?

Sim Não

Você está grávida atualmente?

Sim Não Não se aplica

Você está em risco de HIV/AIDS?

Sim Não Não tenho certeza

Você fuma algum tipo de tabaco?

Sim Não

Forneça mais detalhes, por favor.

Você tem algum problema com álcool?

Sim Não

Forneça mais detalhes, por favor.

Você tem algum problema com pílulas ou drogas ilegais?

Sim Não

Forneça mais detalhes, por favor.

Quem faz parte da sua família?

Como são os relacionamentos em sua família?

Excelentes Boas Regulares Ruins

Existe algum dos seguintes problemas em sua família?

Abuso de substâncias Violência doméstica Doença mental Divórcio Nenhum

Qual é o seu estado civil atual?

Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a)

Qual é o seu nível mais alto de escolaridade?

Ensino médio Ensino superior incompleto Graduação Pós-graduação

Você já foi preso?

Sim Não

Forneça mais detalhes, por favor.

Qual é a sua situação empregatícia atual?

Empregado(a) Desempregado(a) Estudante Aposentado(a)

Problemas médicos ou cirúrgicos passados e atuais.

Liste quaisquer alergias ou medicamentos.

Há algo mais que gostaria que eu soubesse sobre você?

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