Formulário de avaliação integral de saúde

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Nome completo

Nome

Sobrenome

Gênero

Feminino Masculino Não binário Prefiro não informar

E-mail

Telefone

Página 2

Nome do médico ou de outros profissionais que o acompanham

Data de nascimento

Altura, se souber

Peso, se souber

Quais são os principais motivos da sua consulta?

Controlar uma condição crônica Recuperar energia Controle de peso Problemas digestivos Estresse ou sono Check-up preventivo

Estilo de vida e bem-estar

Quantas horas você dorme por noite?

Você tem dificuldade para pegar no sono?

Você acorda com frequência ou facilmente?

Você precisa ir ao banheiro durante a noite?

Você ronca ou tem problemas respiratórios ao dormir?

Você tem alergias conhecidas?

Liste as alergias que você conhece

Liste os medicamentos que você toma (por exemplo, anticoagulantes, anticoncepcionais, laxantes)

Liste os suplementos que você toma atualmente

Você tem uma queixa principal? Descreva-a.

Alguma destas condições existe no seu histórico familiar? Marque todas as aplicáveis.

Informações adicionais que queira compartilhar

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Você pratica exercício?

Sim, com regularidade Ocasionalmente Não

Liste os tipos de exercício que pratica com regularidade

Você fuma?

Quantos cigarros por semana?

Você usa drogas recreativas?

Liste alergias ou intolerâncias alimentares que conhece

Quantos copos de água você bebe por dia?

Você bebe álcool?

Sim, com regularidade Ocasionalmente Não

Quantas bebidas alcoólicas por semana?

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Frequência de exercício (dias por semana)

Você é vegetariano ou vegano?

Você tem mais de 50 anos?

Você planeja ter um bebê nos próximos três a seis meses?

Você está grávida ou amamentando?

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Você faz dietas com frequência?

Você está insatisfeito com seu peso?

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Há histórico familiar de diabetes, doença cardiovascular, câncer ou outra doença grave?

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