Formulário de cadastro de pacientes para clínica oftalmológica

Cadastre seus pacientes de oftalmologia on-line: dados pessoais e de contato, triagem de sintomas, motivo da visita, histórico médico e consentimento de comunicação. Menos papelada na recepção e prontuários completos desde o primeiro dia.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Nome do paciente

Nome

Sobrenome

Sexo

Feminino Masculino Prefiro não informar

Data de nascimento

Endereço residencial

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Você cuidou ou teve contato próximo com uma pessoa com COVID-19 sem usar o EPI adequado?

Sim Não Não tenho certeza

Você apresenta algum dos seguintes sintomas novos ou em agravamento?

Você precisa de óculos novos?

Sim Não Não tenho certeza

Você usa lentes de contato?

Sim Não Ocasionalmente

Você é paciente novo ou já cadastrado?

Novo Já cadastrado Retornando após vários anos

Data atual

Informações do plano de saúde

Número do plano de saúde (OHIP)

Código de versão

Data

Telefone principal

É um telefone celular?

Sim Não É telefone fixo

Telefone alternativo

É um telefone celular?

Sim Não É telefone fixo

E-mail

Nome do pai, mãe ou responsável

Profissão

Como você nos conheceu?

Nome do seu médico de família

Nome do seu optometrista anterior

Último exame oftalmológico

Histórico de saúde visual

Conte-nos sobre a sua visita e o seu histórico médico.

Qual é o motivo principal desta consulta?

Se você tem algum sintoma relacionado à sua condição ocular, descreva-o.

Você tem dores de cabeça? De que tipo, quando e com que frequência?

Você já sofreu lesões ou acidentes no passado?

Você já teve alguma lesão ou acidente nos olhos?

Informe qualquer condição médica que você tenha

Informe a lista de medicamentos que você toma

Informe o nome dos colírios que você usa

Liste qualquer alergia a medicamentos ou colírios

Autorizo a clínica oftalmológica a entrar em contato comigo sobre meus relatórios médicos e orientações sobre minha saúde visual usando os dados de contato fornecidos.

Eu autorizo Não autorizo Apenas lembretes de consultas

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