Formulário de Consentimento para Escultura Corporal

Reúna o histórico médico, os dados de contato e a autorização assinada do cliente antes de realizar um procedimento de escultura corporal.

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Informações do Cliente

Nome Completo

Nombre

Apellido

E-mail

Número de Telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Sexo

Masculino Feminino Outro

Estado Civil

Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)

Data de Nascimento

Contato de Emergência

Nome do Contato de Emergência

Nombre

Apellido

Telefone do Contato de Emergência

Relação com o Cliente

Tratamento

CoolSculpting Radiofrequência Cavitação Ultrassônica Lipólise a Laser EMSculpt

Reconhecimento de Consentimento

Lembrete:

Li e entendi os riscos associados a este tratamento.

Ao assinar abaixo, confirmo que todas as informações fornecidas são precisas.

Assinatura

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Data

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