Formulário de Consentimento para Escultura Corporal

Reúna o histórico médico, os dados de contato e a autorização assinada do cliente antes de realizar um procedimento de escultura corporal.

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Informações do Cliente

Nome Completo

Nome

Sobrenome

E-mail

Número de Telefone

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Sexo

Masculino Feminino Outro

Estado Civil

Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)

Data de Nascimento

Contato de Emergência

Nome do Contato de Emergência

Nome

Sobrenome

Telefone do Contato de Emergência

Relação com o Cliente

Tratamento

CoolSculpting Radiofrequência Cavitação Ultrassônica Lipólise a Laser EMSculpt

Reconhecimento de Consentimento

Lembrete:

Li e entendi os riscos associados a este tratamento.

Ao assinar abaixo, confirmo que todas as informações fornecidas são precisas.

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