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Formulário de Cotação de Seguro Automotivo

Questionário que reúne os dados pessoais, familiares e dos veículos necessários para preparar uma cotação de seguro automotivo.

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Página 1

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento

E-mail

Número de Telefone

Endereço Atual

Endereço

Cidade

Estado

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Nome do Cônjuge

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento do Cônjuge

Indicação

Nome

Sobrenome

Você é proprietário da casa onde mora ou aluga?

Proprietário Locatário

Você possui carteira de motorista?

Sim Não

Você tem plano de saúde?

Sim

Todos em sua casa estão cobertos pelo mesmo plano de saúde?

Sim

Qual é a sua operadora de plano de saúde?

Seu plano de saúde paga como cobertura principal em lesões relacionadas a acidentes automobilísticos?

Sim

Deseja cobertura total para o Veículo 1?

Sim

Deseja cobertura total para o Veículo 2?

Sim

Deseja cobertura total para o Veículo 3?

Sim

Se você tem mais de 3 veículos, liste-os aqui

Mais alguma coisa que gostaria que o agente soubesse sobre o seguro do automóvel?

Envie o documento do seguro do automóvel, identidade e documentos relacionados

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