Formulário de Declaração de Saúde para a Volta às Aulas

Peça aos pais que confirmem viagens recentes, exposição e sintomas do aluno antes do retorno às aulas, com uma declaração assinada.

Usar este modelo

Nome do pai, mãe ou responsável

Nombre

Apellido

E-mail

Nome do aluno

Nombre

Apellido

Número de matrícula do aluno

Turma

Você visitou outros países ou cidades nos últimos 21 dias?

Sim Não

Você teve contato com pessoas confirmadas ou suspeitas de COVID-19 nos últimos 21 dias?

Sim Não

Lista de sintomas: febre, tosse, falta de ar, perda de paladar ou olfato, dor de garganta

O aluno está apresentando hoje algum dos sintomas listados acima, ou apresentou algum nas últimas 24 horas?

Sim Não

Eu, abaixo assinado(a), declaro estar de acordo com as seguintes afirmações:

Confirmo que as informações fornecidas são verdadeiras e completas

Data

Assinatura

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