Formulário de Declaração do Reclamante

Reúna os principais fatos de um incidente diretamente com a pessoa afetada para apoiar a análise e resolução de um sinistro de seguro.

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Nome

Nombre

Apellido

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de Telefone

E-mail

Data de Nascimento

Ocupação

Data e Hora do Incidente

Local do Incidente

Descrição do Incidente

Propriedade Envolvida (se aplicável)

Pessoas Envolvidas

Tipo de Sinistro

Danos Materiais Lesão Corporal Roubo Outro

Descrição do Dano ou Lesão

Serviços de Emergência Notificados

Ações Tomadas

Testemunhas (se houver)

Fotografias ou Documentação

Declaração do Reclamante

Confirmação

Confirmo que esta declaração é verdadeira e precisa

Assinatura do Reclamante

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Data

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