Formulário de devolução ao Medicare

Prestadores e centros de saúde informam pagamentos a mais ou erros de faturamento e devolvem o valor correspondente ao Medicare. Reúne os dados do prestador, do paciente, da cobrança original e o método de devolução escolhido.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Nome do prestador ou estabelecimento

Número de identificação do prestador ou estabelecimento

Pessoa de contato

Nome

Sobrenome

Telefone

E-mail

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Nome do paciente

Nome

Sobrenome

Número de beneficiário do Medicare

Data do atendimento

Motivo da devolução

Número da cobrança original

Data de envio original

Detalhes do motivo (ex.: pagamento a mais, erro de faturamento)

Valor total a devolver ($)

Forma de devolução

Cheque Transferência eletrônica Compensação em pagamentos futuros

Documentação (anexe os documentos pertinentes, se necessário)

Máx. 10 MB por arquivo

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