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Formulário de Elegibilidade para Rastreamento de Câncer de Mama e Colo do Útero

Avalie se uma paciente atende aos requisitos de um programa de rastreamento de câncer de mama e colo do útero, registrando seu histórico clínico junto com seu consentimento.

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Você é hispânica/latina?*

Qual(is) raça(s) melhor te descreve(m)?*

Branca Preta/Afrodescendente Asiática Indígena americana Ilhéu do Pacífico Outra

Você tem Medicare Parte B?*

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Você tem Medicaid?*

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Você tem plano de saúde?*

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Qual é o valor da franquia?

Você já foi encaminhada ao Marketplace de seguros ou a planos de Medicaid ampliado?

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Data do encaminhamento

Você está tendo algum problema na mama?

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Você já fez alguma mamografia?

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Data da última mamografia

Você tem implantes mamários?

Sim Não

Você tem histórico pessoal ou familiar de câncer de mama?

Sim Não

Você já fez algum exame Papanicolau?

Sim Não

Data do último Papanicolau

Você já fez uma histerectomia?

Sim Não

Se sim, foi devido a câncer cervical?

Sim Não

Se sim, você ainda tem colo do útero?

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Você está em dia com as vacinas contra o HPV?

Sim Não

Existe alguma circunstância que possa impedi-la de receber os serviços de rastreamento de câncer?

Falta de transporte Cuidado dos filhos Horário de trabalho Barreira do idioma Custo Outra

Você usa tabaco?

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Como você soube do programa? (marque todas as que se aplicam)

Encaminhamento médico Clínica Amigo ou familiar Evento comunitário Redes sociais Outro

Página 2

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