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Formulário de Encaminhamento para Saúde Comportamental

Reúne os dados do paciente, de quem faz o encaminhamento e o motivo clínico para organizar a admissão em um serviço de saúde comportamental.

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Tipo de serviço necessário

Aconselhamento ambulatorial Tratamento hospitalar Gestão de casos Avaliação psiquiátrica

Programa necessário

Programa para adultos Programa para adolescentes Programa infantil Programa familiar

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Especifique o serviço que a pessoa (adulto) está considerando

Terapia ambulatorial Programa ambulatorial intensivo Tratamento residencial Avaliação psiquiátrica

Gênero da pessoa

Masculino Feminino Outro

Idioma principal da pessoa

Inglês Espanhol Português Outro

Motivo do encaminhamento

Medicamentos em uso

Selecione todas as dificuldades aplicáveis à pessoa encaminhada

Ansiedade Depressão Uso de substâncias Problemas de comportamento Trauma Outro

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