Formulário de Histórico Clínico Infantil

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Nome completo do paciente

Nombre

Apellido

Data de nascimento

Idade/Sexo

Diagnóstico médico

Pediatra do desenvolvimento

Profissional que encaminhou

Data da última consulta com o pediatra do desenvolvimento

Número de contato

Endereço de e-mail

Perfil no Facebook

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Você autoriza a gravação em áudio/vídeo da sessão de avaliação?

Sim Não

A criança frequenta a escola?

Sim Não

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Nome do pai

Nombre

Apellido

Ocupação

Nome da mãe

Nombre

Apellido

Ocupação

Nome do responsável legal (se aplicável)

Nombre

Apellido

Ocupação

Com quem a criança mora?

Qual é o idioma principal falado em casa?

Descreva o relacionamento da criança com a família.

A criança tem irmãos? Se sim, qual a diferença de idade entre eles?

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Queixa principal

Quem notou o problema pela primeira vez?

Que idade a criança tinha quando o problema surgiu?

Na sua opinião, o que causou o problema?

O que foi feito para resolver o problema?

Como seu filho(a) se comunica na maior parte do tempo?

Quais são seus objetivos para as sessões de fonoaudiologia da criança?

Como a criança interage com colegas da mesma idade?

O que a criança gosta de fazer em casa?

Quais brinquedos ou atividades a criança gosta de usar ou fazer?

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Idade da mãe durante a gravidez

Duração da gravidez (em meses)

Tipo de parto

Condições relatadas após o parto

Qual foi o peso da criança ao nascer?

Qual era a coloração da pele da criança ao nascer?

Rosado normal Azulado/cianótico Pálido Outro

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Outra condição médica relevante?

A criança já fez algum teste de triagem auditiva? Se sim, quais foram os resultados? Se não, qual foi o motivo?

A criança já foi hospitalizada alguma vez? Se sim, quando e por qual motivo?

Seu filho(a) toma algum medicamento? Se sim, liste-os:

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Quais melhorias você notou?

Seu filho(a) teve dificuldades de alimentação durante o crescimento? Se sim, descreva-as.

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Nome da escola

Série e nível

Tipo de escola

Escola regular Educação especial Educação domiciliar Não frequenta

Nome do professor(a) atual

Nombre

Apellido

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