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Formulário de Inscrição para Boxe

Formulário de inscrição para aulas de boxe que reúne dados do participante, informações do seguro, contato de emergência e a aceitação dos termos do programa.

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Inscrição em Aulas de Boxe

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Você tem mais de 18 anos?*

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Endereço

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Telefone Residencial*

Telefone Celular

E-mail*

Nível de Habilidade no Boxe*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Tem Interesse em Competir?

Sim, tenho interesse em competir

Liste abaixo os motivos pelos quais decidiu participar deste programa de boxe (exemplos: fortalecer a parte superior do corpo e o core, melhorar a resistência, a coordenação, competir, ganhar confiança, etc.)

Contato de Emergência

Informe alguém que possamos contatar em caso de emergência

Nome do Contato de Emergência*

Nome

Sobrenome

Parentesco*

Número de Telefone*

Você tem plano de saúde?

Sim Não

Seguradora

Nome do Titular da Apólice

Número de Assinante/Grupo

Número do Cartão / Data do Cartão

Você tem alergias, alguma condição respiratória ou condição médica que limite atividades de alta intensidade?*

Sim Não

Por favor, descreva*

Informações do Médico

Nome do Médico / Centro de Atendimento Médico de Emergência

Endereço

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Número de Telefone

Acordo de Isenção de Responsabilidade

Li e concordo com as condições acima*

Concordo Não concordo

E-mail de Confirmação*

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