Formulário de Plano de Ação para Alergias

Reúna em um só lugar os dados de contato, alergias e o nível de gravidade de cada reação para que qualquer cuidador saiba como agir rapidamente.

Usar este modelo

Nome do paciente

Nome

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Data de nascimento

Nome da instituição (empresa, escola, etc.)

Telefone do paciente

Nome da pessoa de contato

Nome

Sobrenome

Telefone da pessoa de contato

Nome do médico

Nome

Sobrenome

Telefone do médico

Descreva o alérgeno 1 que você tem.

Descreva o alérgeno 2 que você tem.

Descreva o alérgeno 3 que você tem.

Descreva o alérgeno 4 que você tem.

Algo mais que você queira mencionar sobre suas reações alérgicas?

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