Formulário de proposta de plano de saúde

Prepare uma proposta de apólice com a identificação do proponente, renda, beneficiário indicado e até seis vidas seguradas. Altura, peso, parentesco e condições preexistentes de cada pessoa são registrados separadamente. Corretores e subscritores recebem tudo o que precisam para emitir a cobertura.

Usar este modelo

Página 1

Nome do proponente

Nombre

Apellido

Data de nascimento

E-mail

Número de celular

Endereço conforme o documento oficial

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Endereço para correspondência

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Escolaridade

Renda anual

Nome do beneficiário indicado

Parentesco do beneficiário com o proponente

Página 2

Número de segurados, incluindo você

Nome do segurado 1

Nombre

Apellido

Data de nascimento do segurado 1

Gênero do segurado 1

Altura em cm do segurado 1

Peso em kg do segurado 1

Parentesco com o proponente (segurado 1)

Condições médicas preexistentes do segurado 1

Descrição da condição médica do segurado 1

Nome do segurado 2

Nombre

Apellido

Data de nascimento do segurado 2

Gênero do segurado 2

Altura em cm do segurado 2

Peso em kg do segurado 2

Parentesco com o proponente (segurado 2)

Condições médicas preexistentes do segurado 2

Descrição da condição médica do segurado 2

Nome do segurado 3

Nombre

Apellido

Data de nascimento do segurado 3

Gênero do segurado 3

Altura em cm do segurado 3

Peso em kg do segurado 3

Parentesco com o proponente (segurado 3)

Condições médicas preexistentes do segurado 3

Descrição da condição médica do segurado 3

Nome do segurado 4

Nombre

Apellido

Data de nascimento do segurado 4

Gênero do segurado 4

Altura em cm do segurado 4

Peso em kg do segurado 4

Parentesco com o proponente (segurado 4)

Condições médicas preexistentes do segurado 4

Descrição da condição médica do segurado 4

Nome do segurado 5

Nombre

Apellido

Data de nascimento do segurado 5

Gênero do segurado 5

Altura em cm do segurado 5

Peso em kg do segurado 5

Parentesco com o proponente (segurado 5)

Condições médicas preexistentes do segurado 5

Descrição da condição médica do segurado 5

Nome do segurado 6

Nombre

Apellido

Data de nascimento do segurado 6

Gênero do segurado 6

Altura em cm do segurado 6

Peso em kg do segurado 6

Parentesco com o proponente (segurado 6)

Condições médicas preexistentes do segurado 6

Descrição da condição médica do segurado 6

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