Formulário de Relato de Mordida de Animal

Documente oficialmente incidentes de mordidas de animais, incluindo dados da vítima, do animal e do atendimento médico prestado.

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Data do Relatório

Quem Está Relatando?

Vítima Testemunha Profissional de Saúde Dono do Animal Forças da Lei

Unidade de Saúde

Nome da Unidade

Nome de Quem Relata

Nome

Sobrenome

Contato de Quem Relata

Data da Mordida

Hora da Mordida

Local onde Ocorreu a Mordida

As Autoridades Foram Notificadas?

Sim Não

Motivo pelo Qual as Autoridades Não Foram Notificadas

Nome da Vítima

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento da Vítima

Endereço da Vítima

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Telefone da Vítima

Destinação do Animal

Situação da Vacinação Antirrábica

Em Dia Vencida Nenhuma Desconhecido

Data da Última Vacina Antirrábica

Nome do Dono (Se Diferente da Vítima)

Nome

Sobrenome

Telefone do Dono

Descrição de Como a Mordida Ocorreu.

Descrição do Ferimento e Tratamento Realizado

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