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Formulário de Relato de Mordida de Animal

Documente oficialmente incidentes de mordidas de animais, incluindo dados da vítima, do animal e do atendimento médico prestado.

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Data do Relatório*

Quem Está Relatando?*

Vítima Testemunha Profissional de Saúde Dono do Animal Forças da Lei

Unidade de Saúde*

Nome da Unidade

Nome de Quem Relata

Nombre

Apellido

Contato de Quem Relata*

Data da Mordida*

Hora da Mordida

Local onde Ocorreu a Mordida*

As Autoridades Foram Notificadas?*

Sim Não

Motivo pelo Qual as Autoridades Não Foram Notificadas*

Nome da Vítima*

Nombre

Apellido

Data de Nascimento da Vítima*

Endereço da Vítima

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Telefone da Vítima*

Tipo de Animal*

Cão Gato Animal Selvagem Gado Outro

Selecione a Espécie Selvagem*

Guaxinim Morcego Raposa Coiote Gambá Outro

Selecione a Espécie Doméstica*

Cão Gato Coelho Furão Outro

Destinação do Animal

Em Quarentena Eutanasiado Liberado Desconhecido Falecido

Situação da Vacinação Antirrábica

Em Dia Vencida Nenhuma Desconhecido

Data da Última Vacina Antirrábica

Nome do Dono (Se Diferente da Vítima)

Nombre

Apellido

Telefone do Dono

Descrição de Como a Mordida Ocorreu.

Descrição do Ferimento e Tratamento Realizado

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