Formulário de Sinistro Odontológico

Reúne os dados do paciente, do tratamento e do dentista necessários para processar um sinistro do plano odontológico.

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Nome

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Número de telefone

E-mail

Operadora do plano

Descrição do tratamento

Código(s) CPT

Número(s) do dente

Nome do dentista

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Nome do consultório odontológico

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de telefone

NPI (Número de identificação do prestador)

Custo do tratamento $

Custos de diagnóstico $

Taxas de laboratório $

Forma de pagamento preferida

Informações de contato para faturamento

Anexe radiografias ou documentos comprobatórios

Máx. 10 MB por arquivo

Consentimento do paciente

Confirmo que as informações fornecidas são corretas e autorizo o processamento deste sinistro

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