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Formulários de primeira consulta do paciente

Oferece à clínica um panorama completo antes do atendimento de um novo paciente: antecedentes familiares, sintomas recentes, histórico reprodutivo, medicamentos e hábitos. Termina com as páginas de consentimento e a autorização assinada de acesso ao prontuário.

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Nome completo*

Nome

Sobrenome

Qual é o seu gênero?*

Feminino Masculino Não binário Prefiro não informar

Marque as condições que se aplicam a você ou a parentes próximos*

Diabetes Doença cardíaca Pressão alta Câncer Distúrbio da tireoide Asma Doença autoimune Nenhuma delas

Marque os sintomas que teve nas últimas 6 semanas

Cansaço Dores de cabeça Tonturas Dor no peito Falta de ar Dor abdominal Mudança de peso Nenhum

Data da última menstruação

Número de gestações

Número de partos

Você toma hormônios ou anticoncepcionais?

Sim Não Parei recentemente

Você tem menstruações irregulares ou dolorosas?

Sim Não Às vezes Não se aplica

Você toma algum medicamento atualmente?*

Sim Não

Em caso afirmativo, liste quais

Você tem alergia a algum medicamento?*

Sim Não Não sei

Você usa ou já usou tabaco?*

Você usa ou já usou drogas ilícitas?*

Com que frequência você consome álcool?*

Nunca Uma vez por mês ou menos Semanalmente Várias vezes por semana Diariamente

Como você avalia sua saúde em geral?

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Página 2

Consentimento e políticas da clínica

Iniciais do paciente*

Aviso de práticas de privacidade

Nome do paciente*

Data de hoje*

Data de nascimento do paciente*

Página 3

Eu (nome completo)*

Nome

Sobrenome

Autorização para divulgar o prontuário médico

Nome do paciente*

Data de hoje*

Data de nascimento do paciente*

Exceções ao acesso ao prontuário médico

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