Histórico Odontológico

Reúna em um só lugar o histórico odontológico e médico de um paciente, além de hábitos que possam influenciar o tratamento.

Usar este modelo

Nome do Paciente

Nome

Sobrenome

Nome do Dentista Anterior

Nome

Sobrenome

Última Visita

Última Limpeza

Você tem alguma outra doença/condição não mencionada acima?

Você usa drogas recreativas?

Sim Não

Com que frequência você consome bebidas alcoólicas?

Nunca Ocasionalmente Semanalmente Diariamente

Você fuma ou já fumou, ou já usou tabaco? Descreva o tipo, a frequência e a duração

Você está grávida atualmente ou tentando engravidar?

Sim Não

Você atualmente usa algum anticoncepcional com receita? Explique

Assinatura

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