Proposta de seguro de vida

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Nome do segurado

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

E-mail

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Em que cidade você nasceu?

Altura (pés)

Altura (polegadas)

Peso (libras)

Valor do seguro solicitado

Que tipo de apólice você procura?

Seguro temporário Vida inteira Vida universal Despesas finais Ainda não sei

Motivo para contratar o seguro de vida

Substituir renda Quitar o financiamento Educação dos filhos Despesas finais Planejamento patrimonial Proteção empresarial

Situação profissional

Empregado/a Autônomo/a Desempregado/a Aposentado/a

Ocupação e funções

Renda anual aproximada da família

Nome do empregador

Data de admissão

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Nome do titular da apólice

Nome

Sobrenome

Endereço do titular

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Data de nascimento do titular

E-mail do titular

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Página 4

Página 5

Página 6

Dia de débito

Nome do banco

Você autoriza o débito do primeiro prêmio?

Sim Não

Deseja cobertura provisória enquanto a proposta é analisada?

Sim Não

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Declaração e autorização do proponente

Data

Assinatura

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