Questionário de história de vida

Um questionário detalhado que o cliente preenche antes de iniciar a terapia, com histórico familiar, conjugal, escolar, profissional e pessoal. Ajuda psicólogos e terapeutas a entender o contexto e a gravidade da queixa.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Todas as suas respostas são confidenciais

Nome completo

Nome

Sobrenome

Data

Data de nascimento

E-mail

Se casado/a, quantas vezes se casou?

Detalhes de casamentos anteriores

Quem mora atualmente com você?

Quantos filhos você tem? Informe sexo e idade de cada um

Algum dos seus filhos apresenta dificuldades especiais?

Quem são as pessoas mais importantes da sua vida?

Seu pai está vivo ou falecido?

Vivo Falecido Não sei

Se faleceu, que idade você tinha na época?

Qual foi a causa do falecimento?

Se vivo, informe idade, ocupação e saúde

Sua mãe está viva ou falecida?

Vivo Falecido Não sei

Se faleceu, que idade você tinha na época?

Qual foi a causa do falecimento?

Se viva, informe idade, ocupação e saúde

Como é sua relação com a família do cônjuge?

Em que aspectos da família há afinidade?

Em que aspectos há desacordo?

Descreva o ambiente do seu lar na infância

Na infância, como seus pais o/a castigavam?

Se não foi criado/a pelos pais, quem o/a criou e a partir de que idade?

Você podia confiar nos seus pais ou cuidadores?

Se tem padrasto ou madrasta, que idade tinha quando seu pai ou mãe se casou novamente?

Descreva sua filiação e experiências religiosas

Alguém já interferiu no seu casamento?

Qual era a atitude dos seus pais em relação ao sexo?

Quando e com que idade você teve as primeiras noções sobre sexo?

Quando você percebeu seus próprios impulsos sexuais?

Você já sentiu ansiedade ou culpa relacionadas ao sexo?

Quais são seus interesses, hobbies e atividades atuais?

Como você ocupa a maior parte do seu tempo livre?

Qual foi a última série escolar que você concluiu?

Quais eram seus pontos fortes e fracos nos estudos?

Você já sofreu bullying ou provocações?

Você faz amigos com facilidade? E os mantém?

Em que você trabalha atualmente?

Em que você já trabalhou?

Você está satisfeito/a com seu trabalho atual? Se não, por quê?

Descreva suas ambições profissionais passadas

Descreva suas ambições profissionais atuais

Alguém já interferiu na sua vida profissional?

Liste seus cinco principais medos

Descreva brevemente como suas dificuldades começaram e evoluíram até hoje

Estime a gravidade dos seus problemas

Leves Moderados Muito graves Extremamente graves Totalmente incapacitantes

Com quem você já consultou sobre esses problemas?

Deseja acrescentar algo que não foi perguntado?

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