Questionário médico masculino

Prepare a primeira consulta de saúde masculina com um histórico completo. Coleta dados pessoais e de contato, uso de tabaco e álcool, sintomas hormonais e urinários, sono, alimentação, medicamentos e histórico médico pessoal e familiar.

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No diretório de conectores do Claude

Nome completo

Nome

Sobrenome

Data de nascimento

Gênero

Endereço

Endereço

Cidade

Estado

CEP

E-mail

Número de telefone

Contato de emergência

Nome

Sobrenome

Telefone do contato de emergência

Médico de família

Nome

Sobrenome

Telefone do médico

Carteirinha do plano de saúde

Máx. 10 MB por arquivo

Indicado por

Nome

Sobrenome

Motivo da consulta: em que podemos ajudar?

Idade

Altura

Peso

Você usa ou já usou tabaco (cigarros, charutos, fumo solto, vape)?

Sim, atualmente Sim, mas parei Nunca

Quanto por dia? Desde quando? Se parou, quando?

Você consome álcool?

Sim, regularmente Ocasionalmente Não

Quantas doses por semana?

Você tem ou já teve perda da libido?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve diminuição da resistência física?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve ganho de peso?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve dificuldade para ganhar massa muscular?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve acne?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve afinamento ou queda de cabelo?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve dores de cabeça ou enxaquecas?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve fadiga?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve alterações de humor?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve irritabilidade?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve esquecimentos frequentes?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve dificuldade de concentração?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve sensibilidade ou dor nas articulações?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve sensibilidade nas mamas?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve urgência, hesitação ou alteração no jato urinário?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve noctúria (urinar à noite)?

Sim Não

Informe quando começou e quantas vezes por noite

Você tem ou já teve disfunção erétil?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você tem ou já teve outros sintomas que queira compartilhar com o médico?

Sim Não

Informe quando começou e dê detalhes

Você já fez alguma cirurgia?

Sim Não

Liste todas as cirurgias com as datas

Você já fez exame de PSA?

Sim Não Não tenho certeza

Informe o nível de PSA e a data do exame

Média de horas de sono por noite

Menos de 5 5-6 7-8 Mais de 8

Você tem dificuldade para pegar no sono?

Sim Não

Você acorda descansado?

Sim Não

Você ronca?

Sim Não

Você usa remédios ou auxílios para dormir?

Sim Não

Explique

Você já passou por consulta com nutricionista?

Sim Não

Você mudou seus hábitos alimentares por motivos de saúde?

Sim Não

Descreva

Você segue atualmente alguma dieta ou programa nutricional?

Sim Não

Marque todas as que se aplicam

Resuma seus hábitos alimentares

Resuma sua rotina de exercícios

Declaração do paciente

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