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Admisión para asistencia con contrato de arrendamiento

Formulario confidencial para organizaciones de apoyo legal que ayudan a víctimas de violencia a rescindir su contrato de alquiler. Recoge la situación de la persona, los datos del arrendador, su seguridad y datos demográficos básicos.

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¿Cuál es tu fecha de nacimiento?*

¿Cuál es tu estado civil o de pareja?*

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¿Es seguro llamarte al teléfono indicado?

Sí No

¿Cuál es el mejor y más seguro horario para llamarte?

Solicito rescindir mi contrato porque soy víctima de:*

Violencia doméstica Violencia en el noviazgo Agresión sexual Acoso o acecho

He sufrido las siguientes formas de abuso:*

Física Emocional o psicológica Sexual Económica Verbal Digital o en línea

Fecha aproximada del incidente más reciente

¿Cuál es el nombre de la persona agresora?

Nombre

Apellido

¿Vives actualmente con la persona agresora?

Sí No

¿La dirección indicada es la misma del contrato que quieres rescindir?

Sí No

Si no es la misma, indica la dirección del contrato que quieres rescindir

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre o empresa del arrendador*

¿Cuánto pagas de alquiler?

¿Cuántos meses te quedan de contrato?

¿Estás actualmente en un proceso de desalojo?*

Sí No

¿Tienes una orden de protección definitiva contra la persona agresora?*

Sí No

¿Hay cargos penales pendientes contra la persona agresora por el abuso?

Sí No No lo sé

¿Quieres hablar sobre solicitar una orden de protección? (Una orden definitiva también puede servir para rescindir el contrato.)

Sí No

Información del hogar

¿Cuántas personas viven en tu hogar? (incluyéndote a ti y a menores)

Datos demográficos (opcional)

¿Cuál es tu género?

¿Eres una persona transgénero?

¿Cuál es tu raza u origen étnico?

Asiática Negra o afrodescendiente Hispana o latina Indígena Blanca Multirracial Prefiero no decirlo

Doy fe de que la información proporcionada es verdadera.

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