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Triagem para assistência com contrato de locação

Formulário confidencial para organizações de apoio jurídico que ajudam vítimas de violência a encerrar o contrato de aluguel. Registra a situação da pessoa, dados do locador, questões de segurança e dados demográficos básicos.

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Nome completo*

Nome

Sobrenome

Endereço atual*

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Qual é a sua data de nascimento?*

Qual é o seu estado civil?*

Telefone*

E-mail*

É seguro ligar para o número informado?

Sim Não

Qual é o melhor e mais seguro horário para ligar?

Quero encerrar meu contrato porque sou vítima de:*

Violência doméstica Violência no namoro Agressão sexual Perseguição

Sofri as seguintes formas de abuso:*

Física Emocional ou psicológica Sexual Financeira Verbal Digital ou online

Data aproximada do incidente mais recente

Qual é o nome do agressor?

Nome

Sobrenome

Você mora atualmente com o agressor?

Sim Não

O endereço acima é o do contrato que você quer encerrar?

Sim Não

Se não for, informe o endereço do contrato que deseja encerrar

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Nome ou empresa do locador*

Qual é o valor do seu aluguel?

Quantos meses faltam no seu contrato?

Você está em processo de despejo?*

Sim Não

Você tem uma medida protetiva definitiva contra o agressor?*

Sim Não

Há acusações criminais pendentes contra o agressor pelo abuso?

Sim Não Não sei

Quer conversar sobre pedir uma medida protetiva? (Uma medida definitiva também pode ajudar a encerrar o contrato.)

Sim Não

Informações do domicílio

Quantas pessoas moram na sua casa? (incluindo você e crianças)

Dados demográficos (opcional)

Qual é o seu gênero?

Você é uma pessoa trans?

Qual é a sua raça ou etnia?

Asiática Negra Hispânica ou latina Indígena Branca Multirracial Prefiro não informar

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras.

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