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Alta de nuevos participantes en clases grupales

Registra los datos de contacto de cada nuevo participante y aplica el cuestionario de aptitud física de siete preguntas antes de la primera clase. Permite anotar el médico de referencia e información adicional relevante. Cierra con las firmas del participante y, si corresponde, de su tutor o cuidador.

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Bienvenido: completa estos datos antes de tu primera clase

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Correo electrónico

1. ¿Algún médico te ha dicho que tienes un problema cardíaco y que solo debes hacer actividad física bajo indicación médica?*

Sí No

2. ¿Sientes dolor en el pecho en reposo, en tus actividades diarias o al hacer ejercicio?*

Sí No

3. ¿Pierdes el equilibrio por mareos o llegas a perder el conocimiento? (Responde no si el mareo se debió a hiperventilación durante ejercicio intenso.)*

Sí No

4. ¿Te han diagnosticado alguna otra enfermedad crónica además de problemas cardíacos o hipertensión?*

Sí No

5. ¿Tomas actualmente medicación recetada para una enfermedad crónica?*

Sí No

6. ¿Tienes ahora, o has tenido en los últimos 12 meses, un problema óseo, articular o de tejidos blandos que pueda empeorar con más actividad física?*

Sí No

7. ¿Te han indicado que solo hagas ejercicio bajo supervisión médica o conoces alguna otra razón para no practicar actividad física?*

Sí No

Si respondiste sí a alguna pregunta, detállalo a continuación

Información adicional

Nombre del médico

Teléfono del médico

Declaro que la información entregada es exacta y participo por voluntad propia

Firma del participante*

Firma aquí

Firma del padre, madre, tutor o cuidador

Firma aquí

Acepto las normas de la sala y las condiciones de participación

Firma*

Firma aquí

Firma del padre, madre o tutor

Firma aquí

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