Consentimiento para la vacuna contra la influenza

Recopila la autorización del paciente y un tamizaje médico completo antes de aplicar la vacuna contra la influenza. Incluye datos personales, historial de reacciones y condiciones de salud relevantes, además de la firma de consentimiento.

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Vacuna que se administrará

Tetravalente estándar Dosis alta (adultos mayores) Con adyuvante Libre de huevo Aerosol nasal

¿Se siente enfermo/a hoy?

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¿Padece alguna condición de salud, como enfermedad cardíaca, diabetes o asma?

Sí No No lo sé

Indique sus condiciones de salud a continuación

¿Tiene alergia a medicamentos, alimentos o a algún ingrediente de la vacuna (aluminio, huevo, gelatina, neomicina, látex, timerosal, conservadores, etc.)?

Sí No No lo sé

Indíquelo a continuación

¿Alguna vez tuvo una reacción grave después de vacunarse, como desmayo o mareo?

Sí No No lo sé

¿Ha tenido convulsiones, un trastorno cerebral, síndrome de Guillain-Barré u otro problema del sistema nervioso?

Sí No No lo sé

¿Ha recibido alguna vacuna o prueba cutánea en las últimas 4 a 8 semanas?

Sí No No lo sé

Enumérelas a continuación

¿Recibe actualmente infusiones en casa, inyecciones semanales, medicamentos anticancerígenos o radioterapia?

Sí No No lo sé

¿Está tomando terapia con esteroides en dosis altas por más de 2 semanas?

Sí No No lo sé

¿Recibió una transfusión de sangre o hemoderivados, o el medicamento inmunoglobulina (gamma) en el último año?

Sí No No lo sé

¿Ha tenido fiebre amarilla?

Sí No No lo sé

¿Tiene antecedentes de enfermedad del timo o le extirparon el timo?

Sí No No lo sé

¿Tiene antecedentes de trombocitopenia o púrpura trombocitopénica?

Sí No No lo sé

¿Ha consumido alimentos o bebidas en la última hora?

Sí No No lo sé

¿Tomó antibióticos en los últimos 14 días o antimaláricos en los últimos 10 días?

Sí No No lo sé

¿Está embarazada o planea estarlo en los próximos 30 días?

Sí No No aplica

¿Su hijo/a ha tenido sibilancias o asma en los últimos 12 meses?

Sí No No aplica

¿Recibió la vacuna contra el herpes zóster o fue diagnosticado con herpes zóster en los últimos 12 meses?

Sí No No lo sé

¿Alguna vez recibió la vacuna antineumocócica?

Sí No No lo sé

Declaración de consentimiento: he leído la información sobre la vacuna, tuve la oportunidad de hacer preguntas y acepto voluntariamente recibirla.

Edad para consentir

Tengo 18 años o más y consiento por mí mismo/a Soy menor de 18 años y mi tutor legal consiente Soy el tutor legal y consiento en nombre del paciente

Nombre completo

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