Consentimento para a vacina contra a gripe

Reúne a autorização do paciente e uma triagem médica completa antes da aplicação da vacina contra a gripe. Inclui dados pessoais, histórico de reações e condições de saúde relevantes, finalizando com a assinatura de consentimento.

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Vacina a ser administrada

Quadrivalente padrão Dose alta (idosos) Com adjuvante Sem ovo Spray nasal

Você está se sentindo doente hoje?

Sim Não Não sei

Você tem alguma condição de saúde, como doença cardíaca, diabetes ou asma?

Sim Não Não sei

Indique suas condições de saúde abaixo

Você tem alergia a medicamentos, alimentos ou a algum ingrediente da vacina (alumínio, ovo, gelatina, neomicina, látex, timerosal, conservantes etc.)?

Sim Não Não sei

Indique abaixo

Você já teve uma reação grave após receber uma vacina, como desmaio ou tontura?

Sim Não Não sei

Você já teve convulsões, distúrbio cerebral, síndrome de Guillain-Barré ou outro problema do sistema nervoso?

Sim Não Não sei

Você recebeu alguma vacina ou teste cutâneo nas últimas 4 a 8 semanas?

Sim Não Não sei

Liste abaixo

Você está atualmente recebendo infusões domiciliares, injeções semanais, medicamentos anticâncer ou radioterapia?

Sim Não Não sei

Você está em terapia com esteroides em altas doses por mais de 2 semanas?

Sim Não Não sei

Você recebeu transfusão de sangue ou hemoderivados, ou o medicamento imunoglobulina (gama), no último ano?

Sim Não Não sei

Você já teve febre amarela?

Sim Não Não sei

Você tem histórico de doença do timo ou removeu o timo?

Sim Não Não sei

Você tem histórico de trombocitopenia ou púrpura trombocitopênica?

Sim Não Não sei

Você consumiu algum alimento ou bebida na última hora?

Sim Não Não sei

Você tomou antibióticos nos últimos 14 dias ou antimaláricos nos últimos 10 dias?

Sim Não Não sei

Você está grávida ou planeja engravidar nos próximos 30 dias?

Sim Não Não se aplica

Seu filho teve chiado no peito ou asma nos últimos 12 meses?

Sim Não Não se aplica

Você recebeu a vacina contra herpes-zóster ou foi diagnosticado com herpes-zóster nos últimos 12 meses?

Sim Não Não sei

Você já recebeu a vacina pneumocócica?

Sim Não Não sei

Declaração de consentimento: li as informações sobre a vacina, tive a oportunidade de fazer perguntas e concordo voluntariamente em recebê-la.

Idade para consentir

Tenho 18 anos ou mais e consinto por mim mesmo Sou menor de 18 anos e meu responsável legal consente Sou o responsável legal e consinto em nome do paciente

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