Consentimiento para terapia intravenosa e inyecciones

Reúne la firma del paciente, sus datos de contacto, un contacto de emergencia y un cuestionario de salud sobre alergias, medicamentos y antecedentes. Pensado para clínicas y personal de enfermería que aplican sueros o inyecciones.

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Cuestionario de salud

¿Por qué buscas este tratamiento?

¿Has recibido terapia intravenosa antes? Si es así, ¿cuál y hace cuánto?

¿Has tenido problemas con terapias intravenosas o inyecciones?

Enumera las condiciones médicas que has tenido o tienes

¿Tienes antecedentes de problemas cardíacos o pulmonares?

¿Te han diagnosticado presión arterial alta?

¿Tienes antecedentes de problemas renales?

¿Tienes antecedentes de problemas hepáticos?

Enumera las cirugías que te hayan realizado

Enumera todos los medicamentos, suplementos o vitaminas que tomas

¿Has tenido alguna reacción alérgica a un medicamento?

¿Eres alérgico al azufre?

¿Estás o podrías estar embarazada?

¿Estás en período de lactancia?

¿Tienes antecedentes de cáncer?

Declaración final

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Firma de enfermería

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