Cuestionario de admisión de pacientes

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Nombre completo

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Fecha de nacimiento

Género

Empleador

Correo electrónico

Ocupación

Estado civil

Nombre del cónyuge

Ocupación del cónyuge

Empleador del cónyuge

Contacto de emergencia

Teléfono del contacto de emergencia

Médico de cabecera

Teléfono del médico de cabecera

¿Cómo se enteró de nuestro consultorio?

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Cómo planeo pagar el tratamiento:

Efectivo Tarjeta de crédito Seguro médico Plan de pagos

Número de tarjeta de regalo o promoción

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¿Presenta alguno de los siguientes síntomas? (marque todos los que correspondan)

Enumere enfermedades graves u hospitalizaciones

¿Qué medicamentos o fármacos está tomando?

¿Ha recibido tratamiento por alguna afección de salud en el último año?

Sí No

Enumere cualquier otro problema de salud, por insignificante que parezca:

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Motivo de esta cita:

¿Ha tenido antes el mismo problema o uno similar?

Sí No

Si respondió sí, describa:

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¿Realiza alguna de las siguientes actividades? (marque todas las que correspondan)

Fumar Consumir alcohol Hacer ejercicio con regularidad Otro

Si marcó alguna opción anterior, detalle a continuación:

¿Cuáles son sus pasatiempos?

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¿Algún familiar padece lo siguiente? (marque todos los que correspondan)

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Autorizo la divulgación de la información médica necesaria para tramitar reclamaciones ante mi seguro.

Autorizo que los beneficios de mi seguro médico se paguen directamente a este consultorio por los servicios recibidos.

Comprendo que soy responsable de cubrir cualquier saldo que mi seguro no reembolse.

Me comprometo a informar al consultorio de inmediato si cambian mis datos de seguro o de contacto.

Declaro haber leído y entendido la política financiera antes descrita.

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Declaro que los datos que he proporcionado en este formulario son exactos y completos según mi conocimiento.

Con mi firma a continuación, autorizo el tratamiento y acepto los términos descritos en este formulario.

Firma del paciente

Fecha

Cuando el paciente sea menor de edad, se necesita la firma de su padre, madre o tutor legal.

El padre, madre o tutor declara contar con la autoridad legal para autorizar el tratamiento del menor.

Firma del padre, madre o tutor