Questionário de admissão de pacientes

Página 1

Nome completo

Nombre

Apellido

Número de telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Data de nascimento

Gênero

Empregador

E-mail

Ocupação

Estado civil

Nome do cônjuge

Ocupação do cônjuge

Empregador do cônjuge

Contato de emergência

Telefone do contato de emergência

Médico de referência

Telefone do médico de referência

Como você conheceu nosso consultório?

Página 2

Como pretendo pagar o tratamento:

Dinheiro Cartão de crédito Convênio/seguro Plano de pagamento

Número do cartão-presente/promoção

Página 3

Você está sentindo algum dos seguintes sintomas? (marque todos que se aplicam)

Liste doenças graves ou internações:

Quais medicamentos você está tomando?

Você recebeu tratamento para alguma condição de saúde no último ano?

Sim Não

Liste outros problemas de saúde, por menor que pareçam:

Página 4

Motivo desta consulta:

Você já teve o mesmo problema ou um semelhante?

Sim Não

Se sim, descreva:

Página 5

Você faz alguma das atividades abaixo? (marque todas que se aplicam)

Fumar Consumir álcool Praticar exercícios regularmente Outro

Se marcou alguma opção acima, detalhe abaixo:

Quais são seus hobbies?

Página 6

Algum familiar seu sofre de alguma destas condições? (marque todas que se aplicam)

Página 7

Autorizo a divulgação das informações médicas necessárias para processar solicitações junto ao meu convênio/seguro.

Autorizo que os benefícios do meu seguro médico sejam pagos diretamente a este consultório pelos serviços prestados.

Entendo que sou responsável por qualquer saldo não coberto pelo meu seguro.

Comprometo-me a avisar o consultório imediatamente caso meus dados de seguro ou contato mudem.

Declaro que li e compreendi a política financeira descrita acima.

Página 8

Declaro que as informações fornecidas neste formulário são precisas e completas, conforme meu conhecimento.

Ao assinar abaixo, autorizo o tratamento e concordo com os termos descritos neste formulário.

Assinatura do paciente

Data

Quando o paciente for menor de idade, é necessária a assinatura de um dos pais ou responsável legal.

O responsável declara possuir autoridade legal para autorizar o tratamento do menor.

Assinatura do responsável